آیا می‌دانید؟
آیا می‌دانید طبق آمارهای جهانی بیش از ۵۰ % از زنان یائسه و ۳۰ % از مردان بالای ۶۰ سال حداقل یک بار شکستگی ناشی از تروما یا پوکی استخوان را تجربه می‌کنند!؟!
آیا می‌دانید بعد از رخداد اولین شکستگی، خطر شکستگی‌های بعدی به اندازه ۲ تا ۴ برابر افزایش می یابد!؟!
آیا می‌دانید تقریبا نیمی از شکستگی‌های استئوپروتیک در کسانی رخ می دهد که قبلا دچار یک شکستگی بوده اند!؟!
آیا می‌دانید تنها با ارزیابی درصد کوچکی از جمعیت، می توان از بروز تعداد زیادی از شکستگی‌های ثانویه جلوگیری نمود!؟!
پوکی استخوان چیست؟
پوکی استخوان (استئوپروز) به عنوان یک بیماری خاموش و بدون علامت با تراکم استخوان پایین و تخریب ساختمان بافت استخوان شناخته می‌شود. این تحلیل بافت استخوانی به از دست رفتن توان استخوان منجر شده و بنابراین اسکلت بدن حالت شکننده پیدا کرده و در اثر ضربات بسیار خفیف یا سقوط از یک ارتفاع کوتاه دچار شکستگی می‌شود. سازمان جهانی بهداشت این بیماری را در کنار سرطان، سکته قلبی و مغزی، به عنوان چهار دشمن اصلی بشر معرفی کرده است. با افزایش سن جمعیت و نیز تغییر سبک زندگی، تعداد افراد مبتلا به استئوپروز در دنیا افزایش می یابد (۱). این بیماری تقریباً حدود ۲۵% از زنان بالای ۵۰ سال را مبتلا کرده و به عنوان یکی از مسائل مهم بهداشت عمومی شناخته می‌شود. با وجود این مورد غفلت واقع شده است. به طوری که تشخیص آن اصلاً صورت نگرفته و یا در مراحل بسیار پیشرفته آن و یا بدنبال شکستگی صورت می‌پذیرد (۲).
پوکی استخوان تمام استخوان‌های بدن را تحت تاثیر قرار می‌دهد اما شایعترین مناطق برای شکستگی‌ها ستون فقرات، مچ دست و مفصل ران هستند. به علاوه شکستگی‌های لگن، قسمت بالایی دست و قسمت پایینی پا نیز شایع می‌باشند. با آنکه استئوپروز با درد همراه نیست اما شکستگی‌های ناشی از آن می‌توانند با درد فراوان، ناتوانی مفرط و کاهش کیفیت زندگی همراه باشند (۳). شکستگی‌های ناشی از استئوپروز یکی از شایعترین علل ناتوانی است و طبق آمارهای جهانی بیش از ۵۰ % از زنان یائسه و ۳۰ % از مردان بالای ۶۰ سال حداقل یک بار شکستگی ناشی از تروما یا پوکی استخوان را تجربه می‌کنند (۲).
تخمین زده می‌شود که در جهان در هر ۳ ثانیه یک شکستگی (معادل حدود ۲۵۰۰۰ شکستگی در روز و حدود ۹ میلیون شکستگی در سال) اتفاق می‌افتد (۳). شکستگی در زنان، ریسکی بالاتر از مجموع ریسک ابتلا به سرطان‌های سینه، تخمدان و رحم و در مردان ریسکی بالاتر از ریسک ابتلا به سرطان پروستات دارد که بسیار قابل تامل است (۳). این مسائل زمانی اهمیت بیشتری خواهد داشت که بدانیم حدود ۴۰% از شکستگی‌های استئوپروتیک در دنیا، در سنین فعالیت اتفاق می‌افتد که منجر به سپری شدن سالانه حدود ۸/۵ میلیون سال از زندگی سالم همراه با ناتوانی خواهد شد که بسیار قابل توجه بوده و بار اقتصادی زیادی برای کشورها به همراه خواهد داشت (۴). در این میان کشورهای در حال توسعه، بدلیل عدم دسترسی به منابع مورد نیاز، بیشترین تاثیرپذیری و آسیب را تجربه خواهند کرد (۵). در ایران نیز طبق مطالعه‌ای که در کشور انجام شده است هزینه‌ی استئوپروز و شکستگی‌های ناشی از آن تقریبا معادل ۴۰۰ میلیون دلار بوده است (۶).
استئوپاد
استئوپاد: نظام مراقبت و پیشگیری از شکستگی‌های ثانویه در ایران
بسیاری از بیماران بخصوص بعد از شکستگی استخوان لگن، توانایی زندگی مستقل را از دست می‌دهند (۷). نرخ مرگ نیز در بیماران بالای ۶۰ سال با شکستگی لگن ناشی از ترومای خفیف، در اولین سال بعد از شکستگی تا ۳ برابر ببیشتر از افرادی است که در همین رده سنی قرار داشته و دچار شکستگی نشده‌اند و این میزان در افراد با سایر انواع شکستگی‌ها به ۲ برابر می‌رسد (۷).
لازم است بدانیم که بعد از بروز اولین شکستگی، خطر بروز شکستگی‌های بعدی به اندازه ۲ تا ۳ برابر افزایش می‌یابد و این افزایش خطر در شکستگی مهره‌ای حتی به ۴ برابر نیز می‌رسد (۲, ۸). مطابق شواهد علمی موجود تقریبا نیمی از شکستگی های استخوان ران در کسانی رخ می‌دهد که قبلا دچار یک شکستگی بوده اند (۳).
بنابر این بنظر می‌رسد با ارزیابی سهم کوچکی از جمعیت که می‌توانند برای کاهش خطر شکستگی مجدد مورد مداخله قرار گیرند، می‌توان از بروز تعداد زیادی از شکستگی های ثانویه جلوگیری نمود که این رویکردمی تواند کاهش چشمگیری در بار اقتصادی وارده به سیستم بهداشتی و افزایش کیفیت زندگی مبتلایان داشته باشد. از این رو طراحی و پیاده سازی نظام پیشگیری از شکستگی های ثانویه، به عنوان یک رویکرد مناسب در کاهش موارد شکستگی پیشنهاد شده است (۲). در پاسخ به این نیاز، برنامه ی خدمات یکپارچه شکستگی (Fracture Liaison Services FLS)، به عنوان یک مدل مراقبتی منتخب برای بکارگیری در بیمارستان ها در بسیاری از کشورهای دنیا در حال اجراست که خدمات متعددی به بیماران گروه هدف ارائه می‌دهد. در ایران نیز تا کنون چندین مرکز ارائه خدمات در کشور مستقر شده اند.
در مراکز ارائه خدمت استئوپاد چه خدماتی ارائه می‌شود؟
استئوپاد، برنامه‌ای رابط محور بوده و با تشکیل یک تیم متعهد، متشکل از مجموعه‌ای ذینفعان با محوریت یک فرد هماهنگ‌کننده راه اندازی می‌گردد.
در هر بیمارستان، یک مرکز استئوپاد (ارائه‌دهنده خدمات پیشگیری از شکستگی‌های ثانویه) با محوریت عملکرد یک پرستار هماهنگ‌کننده که بصورت تمام‌وقت در مرکز مستقر می‌باشد دایر می‌گردد. فرد نامبرده مسئول شناسایی فعال افراد گروه هدف می‌باشد. این بیماران می‌توانند بیماران ۵۰ ساله و بالاتر که با یک شکستگی ناشی از پوکی استخوان یا ترومای خفیف جدید به بخشهای مختلف بیمارستان مراجعه نموده و بستری شده اند باشند. همچنین بیمارانی که در گذشته دچار شکستگی ناشی از پوکی استخوان شده اند و احتمالا در زمان بروز شکستگی قبلی ارزیابی برای بررسی پوکی استخوان و درمان در آن ها صورت نگرفته است می‌توانند گروه هدف این مرکز محسوب گردند. فرد هماهنگ کننده بصورت مستمر و ضمن مراجعه به بخشهای مرتبط، فهرست تعداد بیماران پذیرش شده با مشکل شکستگی را دریافت نموده و از بیماران برای مراجعه به مرکز دعوت می‌نماید.
در اولین مراجعه ی بیمار به مراکز استئوپاد، ارزیابی بیماران گروه هدف از نظر وجود عوامل خطر مرتبط با استئوپروز و شکستگی صورت گرفته و تشکیل پرونده و ثبت اطلاعات هویتی بیمار صورت می‌گیرد. اطلاعات کافی در زمینه سلامت استخوان، سبک زندگی، تغذیه و رویه‌های درمانی حفاظت از استخوان مطابق پروتکل مربوطه به تمامی بیماران ارائه خواهد شد.
پس از آن هماهنگ‌کننده، از بین بیماران غربال شده، افراد واجد شرایط را بمنظور تکمیل و تایید تشخیص پوکی استخوان به پزشک ارجاع می‌نماید. انجام آزمایش‌های مورد نظر برای رد سایر علل و نیز سنجش تراکم استخوان انجام گرفته و در پرونده بیمار ثبت می‌گردد. تصمیم نهایی در خصوص درمان و یا سایر اقدامات لازم بر اساس پیگیری ها و نظر پزشک درمانگر خواهد بود. همچنین بیماران از نظر خطر وقوع رخداد سقوط مورد ارزیابی قرار می‌گیرند و در صورتی که خطر بالای سقوط در انان وجود داشته باشد بر حسب نوع خطر (نظیر مشکلات کاهش بینایی، کاهش شنوایی، عدم تعادل و ..) ارجاع به پزشک مرتبط صورت می‌گیرد. این خدمت یکی از خدمت‌های مهم برنامه می‌باشد چرا که اگر سقوط رخ ندهد احتمال شکستگی مجدد بسیار کاهش خواهد یافت.
فرد هماهنگ کننده در فواصل زمانی تعیین شده برای پیگیری های روتین، تعریف شده در پروتکل کشوری، با بیماران تماس گرفته و از شروع درمان، نحوه ی مصرف دارو، رخداد مجدد شکستگی، رخداد سقوط سوالاتی از بیماران و یا همراهان آنان ذاشته و در پرونده بیمار ثبت خواهد کرد. کلیه ی اطلاعات بیماران در نرم افزاری که به این منظور طراحی شده است ثبت شده و پیگیری بیماران از این طریق با حساسیت و دقت بیشتری صورت خواهد گرفت.
وضعیت مراکز ارائه خدمت استئوپاد در کشور
تا کنون مراکز ارائه خدمت استئوپاد در جهار بیمارستان در سطح کشور راه اندازی شده و در حال اجراست. امید است که با حمایت دفتر غیر واگیر وزارت بهداشت و همکاری پژوهشگاه علوم غدد و متابولیسم و نیز دانشگاههای علوم پزشکی کشور، شاهد گسترش این برنامه در سطح کشور بوده و گامی در راستای افزایش آگاهی بیماران و جامعه ی عمومی و ارتقای سلامت مردم عزیز کشورمان برداریم.
مراکز فعال استئوپاد
بیمارستان ۵ آذر گرگان
شهر: گرگان
شروع فعالیت: 1399
سطح ارائه خدمت: برنز
بیمارستان امام خمینی
شهر: ساری
شروع فعالیت: 1401
سطح ارائه خدمت: ارزیابی نشده
بیمارستان شهید چمران
شهر: شیراز
شروع فعالیت: 1401
سطح ارائه خدمت: ارزیابی نشده
بیمارستان بعثت همدان
شهر: همدان
شروع فعالیت: 1402
سطح ارائه خدمت: ارزیابی نشده
منابع
۱. The Global Burden of Osteoporosis: A Factsheet. Available from: https://www.iofbonehealth.org/sites/default/files/media/PDFs/Fact%20Sheets/2014-factsheet-osteoporosis-A4.pdf.
۲. McLellan AR, Gallacher SJ, Fraser M, McQuillian C. The fracture liaison service: success of a program for the evaluation and management of patients with osteoporotic fracture. Osteoporosis international. 2003;14(12):1028-34
۳. Åkesson K, Mitchel P. Capture the Fracture: A Global Campaign to Break the Fragility Fracture Cycle (Nyon: International Osteoporosis Foundation). 2012.
۴. FACTS AND STATISTICS [cited 2018]. Available from: https://www.iofbonehealth.org/facts-statistics#category-28.
۵. Handa R, Kalla AA, Maalouf G. Osteoporosis in developing countries. Best practice & research clinical rheumatology. 2008;22(4):693-708.
۶. Ostovar A, Mousavi A, Sajjadi-Jazi SM, Rajabi M, Larijani B, Fahimfar N, Daroudi R. The economic burden of osteoporosis in Iran in 2020. Osteoporosis International. 2022 Jul 11:1-0.
۷. Deal CL. Osteoporosis: prevention, diagnosis, and management. The American journal of medicine. 1997;102(1):35S-9S.
۸. Szulc P, Bouxsein ML. Overview of osteoporosis: epidemiology and clinical management. Vertebral fracture initiative resource document. 2011.
۹. Fracture Liaison Services. Available from: http://www.capturethefracture.org/fracture-liaison-services.